Nama Lengkap
Instagram *Harap isi salah satu sosial media
Facebook *Harap isi salah satu sosial media
Twitter *Harap isi salah satu sosial media
Jenis Kelamin Laki - laki Perempuan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Tanggal Salah
Alamat Asal
RT RW Kode Pos
Telepon -
Handphone penulisan nomor handphone disarankan menggunakan +62, contoh +62818000000
Konfirmasi Handphone
Email
Konfirmasi Email
Kota Pilih KotaAmbonBanda AcehBandar LampungBandungBangkalanBanjarmasinBatamBengkuluBogorDenpasarGorontaloJakartaJambiJayapuraJemberKendariKudusKupangMajeneMakassarMalangManadoManokwariMataramMedanMeraukePadangPalangkarayaPalembangPaluPangkal PinangPekanbaruPontianakPurwokertoSalatigaSamarindaSemarangSerangSurabayaSurakartaTarakanTernateYogyakarta
Perguruan Tinggi
Fakultas
Jurusan
NIM
Apakah Anda mahasiswa semester 4 ? Ya Tidak
IPK Semester III 3 4 .
Ukuran Baju S M L XL 2XL 3XL
Tanggal Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 Tanggal Salah
Pendidikan Terakhir
Handphone
Anak ke- 12345678910 dari 12345678910 saudara
Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Tambah
SD
Tahun Kelulusan 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
SMP
SMA
Nama Kegiatan
Penyelenggara
Keterangan
Tambah Pendidikan
Bahasa Asing
Tertulis Kurang Cukup Baik
Lisan Kurang Cukup Baik
Tambah Bahasa
Apakah Anda sedang menerima beasiswa lain? Ya Tidak
Nama beasiswa
Periode awal
Periode akhir
Mengapa Anda berminat untuk mendaftar Program Djarum Beasiswa Plus?
Bagaimana program Djarum Beasiswa Plus dapat membantu anda meraih masa depan?
Bersediakah Anda untuk aktif dalam kegiatan Program Djarum Beasiswa Plus? Ya Tidak
Berikan alasannya.
Bagaimana sikap Anda jika mendapatkan tawaran dari beasiswa lain?
Sebutkan keterampilan khusus yang dikuasai? Seni Peran Menari Menyanyi Bermain Musik Lainnya Tidak Ada
Jelaskan tentang ketrampilan khusus tersebut
Sebutkan hobby atau kegemaran Anda?
Apakah Anda tertarik dengan kegiatan sosial? Ya Tidak
Jika Anda tertarik dengan kegiatan sosial, jelaskan bentuk kegiatan sosial yang Anda sukai?
Apakah Anda tertarik mengikuti kegiatan di luar jam kuliah? Ya Tidak
Jika ya, kegiatan di luar kuliah apa yang paling menarik untuk diikuti dan mengapa?
Jika tidak, kenapa tidak tertarik untuk mengikuti kegiatan diluar kuliah?
Organisasi/Kegiatan
Jabatan
Waktu keikutsertaan
Alasan ikut
Tambah kegiatan
Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan/part time? Ya Tidak
Jika ya, sebagai apa?
Darimana Anda mendapat informasi mengenai Program Djarum Beasiswa Plus?
Jika Lain-lain, Darimana Anda mendapat informasi mengenai Djarum Beasiswa Plus.
Semua keterangan yang saya tuliskan pada formulir ini telah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
